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Privatversicherung zahlt nicht? Druck machen!

04.01.2009 - von RA. Emil Brodski

Wenn die private Krankenversicherung nicht zahlt: Keine Angst vor einer Konfrontation!

Den vehementen Tritt vieler privater Krankenversicherer auf die Kostenbremse bekommen ältere Menschen stärker als andere zu spüren: Nachdem jahrzehntelang die Krankenversicherungsprämien Monat für Monat von ihrem Konto abgebucht wurden, werden nicht wenige Senioren im Alter, also genau dann, wenn die Krankenversicherung besonders wichtig ist, von dieser im Regen stehen gelassen.

Viele Versicherer spekulieren darauf, dass alte und gleichzeitig kranke Menschen nicht Energie und Mut aufbringen, um gegen die umfangreichen mit vielen Floskeln gespickten Ablehnungsbescheide aufzubegehren. Dabei zeigt die Praxis: Fühlt man sich ungerecht behandelt, braucht man keine Furcht davor zu haben, sich gegen die Versicherung aufzulehnen. Weder stellt es einen Grund zur Kündigung des Versicherungsvertrages dar, wenn man gegen eine Entscheidung der Assekuranz rechtliche Hilfe in Anspruch nimmt, noch wirkt es sich auf künftige Entscheidungen der Versicherung negativ aus,wenn man sich in der Vergangenheit nicht immer unterwürfig gezeigt hat.

Insbesondere über den Begriff der medizinischen Notwendigkeit versuchen die Privaten, die Entscheidungsfreiheit der Ärzte und ihrer Patienten zu beschränken und Therapieentscheidung durch eigene, preisgünstigere Behandlungsvorstellungen zu ersetzen. Vielen Patienten und Ärzten jedoch unbekannt: Die in zunehmendem Ausmaß zur Streitklärung im medizinischen Bereich angerufenen Gerichte halten die ärztliche Therapiefreiheit und das ungestörte Arzt-Patienten-Verhältnis allen Unkenrufen zum Trotz für schützenswerte Güter und lassen dem Arzt einen weiten Ermessensspielraum und dem Patienten die Möglichkeit unter verschiedenen Therapieansätzen zu wählen.

Typischer Fall: Ärztin Dr. X hat entschieden, ihren 66-jährigen Patienten nach einem Riss des vorderen Kreuzbandes im Rahmen eines Eingriffs mit vorderer Kreuzbandplastik stationär zu operieren. Nach erfolgreicher OP und Entlassung des Patienten weigert sich dessen private Krankenversicherung, die Kosten des stationären Aufenthaltes zu erstatten. Argument: Der Eingriff wäre auch ambulant durchführbar gewesen. Der Patient verklagt seine Versicherung auf Erstattung und zieht seine Ärztin, die ihn möglicherweise zu Unrecht stationär hat aufnehmen lassen, gleich mit in den Prozess.

Dreh- und Angelpunkt der Frage, wer hier eigentlich im Recht ist, ist der Begriff der medizinischen Notwendigkeit. Denn nur Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungsmaßnahmen sind von den Privaten nach ihren Tarifbedingungen zu ersetzen.

Indessen definiert die Rechtsprechung den Begriff der medizinischen Notwendigkeit weit: Entscheidend ist, ob nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung es vertretbar war, die Behandlung als notwendig anzusehen. Dies, so die Rechtsprechung weiter, kann selbst dann der Fall sein, wenn der Erfolg der Behandlung nicht sicher vorhersehbar ist.

Im konkreten Fall der Belegärztin muss das angerufene Gericht unter Zuhilfenahme eines Sachverständigen also herausfinden, ob es vertretbar war, den Patienten stationär zu operieren - oder ob die stationäre Behandlung unvertretbar war. Die Praxis vor Gericht zeigt, dass nur in Ausnahmefällen ein Gutachter das Votum der Unvertretbarkeit trifft. Wird eine ärztliche Maßnahme auf der Grundlage einer soliden Anamnese von vernünftigen Erwägungen getragen, wird ihre medizinische Vertretbarkeit meist bestätigt – auch wenn der Gutachter selbst möglicherweise einen anderen Weg gewählt hätte. Dass eine andere Behandlung neben der letzten Endes gewählten Methode durchaus möglich gewesen wäre, bedeutet nach der Definition schließlich nicht zwingend die Unvertretbarkeit der Letzteren.

Gleiches gilt – und dies wurde vom Bundesgerichtshof ausdrücklich festgestellt- auch dann, wenn kostengünstigere Alternativen zur Verfügung standen. Es kommt eben alleine auf den Gesichtspunkt der Vertretbarkeit an. Stellt der Gutachter also im geschilderten Kreuzband-Fall fest, dass neben der stationären auch die kostengünstigere ambulante OP vertretbar gewesen wäre, so kann dies nicht gegen die medizinische Notwendigkeit einer ebenfalls vertretbaren teureren Maßnahme ins Feld geführt werden.

Fazit: Die Gerichte nehmen die ärztliche Therapiefreiheit ernst. Patienten und Ärzte sollten sich nicht ohne weiteres von Versicherungen mit dem Einwand der angeblich fehlenden medizinischen Notwendigkeit abwimmeln oder unter Druck setzen lassen. Wie dargestellt, orientiert sich dieser Begriff an der Vertretbarkeit einer Maßnahme und ist damit sehr weit zu verstehen. Wenn die Versicherung ihren Standpunkt um keinen Preis aufgeben will, sollte auch und gerade ältere Versicherungsnehmer nicht davor zurückschrecken rechtliche Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Die restriktive Erstattungspraxis vieler privater Krankenversicherer hat in letzter Zeit zu einer großen Nachfrage von älteren Patienten geführt, die sich im Rahmen der oft unausweichlich gewordenen streitigen Auseinandersetzungen mit ihren Versicherungen gezwungen sehen, rechtliche Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Über den Autor: Rechtsanwalt Emil Brodski ist Fachanwalt für Medizinrecht und Sozius der Münchener Kanzlei Brodski und Lehner. Mehr unter: www.brodski-lehner.de. Brodski und Lehner, Rechtsanwälte, Leopoldstraße 50, 80802 München, Tel.: 089-3836750

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Quelle: Mail an Redaktion